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参与开创医保制度影响全国,林枫总结25年来的教训与突破

云顶国际登录官网 来源:八点健闻(HealthInsight) 编辑:季敏华

国家医保局成立一年以来,“4+7”药品带量采购、医保目录调整、打击骗保等具体措施令全云顶国际登录官网关注,而一项更具长远意义的工作也在悄然推进中——

2018年12月,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》。八点健闻获悉,近日,各大信息化厂商正在积极竞标国家医保支付信息化工程。这背后,正是2019年的一项基础制度的路径选择:国家医保支付改革将选择哪一条具体路径?

值此市场瞩目之时,八点健闻于本月赴江苏镇江,专访了“两江医改”(注:“两江”指镇江、九江两市)的主要参与者之一、原镇江市医保局局长、镇江市卫计委主任林枫。围绕医保支付改革,20年前国务院发布的“44号文”(《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》)是历史性开端,而“两江医改”的主要经验与教训,正集中于中国医保支付改革的具体路径探索之中。

林枫现今担任镇江市高等专科学校党委书记。这是一所位于丹徒十里长山的新建学校,山清水秀,环境优美。这位“两江医改”的风云人物聊起医改往事时,依然声音洪亮,兴致勃勃。

“44号文”堪称一篇医保改革者的启蒙之作。“两江医改”与其说是医改,不如说是“以医保为支点撬动的医疗改革”更准确一些,犹如今日国家医保局将承担的主导作用。

1994年12月,江苏镇江与江西九江率先开展职工医疗制度改革试点。以镇江为例,医改前全市医疗费用平均每年以33.4%的幅度增长,医改后平均增幅控制在12%左右。“两江医改”还完成了两项开创性的工作:一是用社会化的社保制度代替了单位劳保制度和公费医疗制度——进入市场经济后,企业强弱差异加剧,医保公平性已难保证,于是社会性医保统筹呼之欲出;二是建立了定点医疗制度,并由此产生了由医保部门购买医疗服务的机制。

“两江医改”取得成效后,于全国40多个城市扩大试点。20年后的今天,中国医保参保人数超过13.5亿人,参保率达95%以上。当今日新一轮医保支付改革重新提上日程时,“两江医改”的故事或可鉴往而知来。

镇江医改的核心突破:发现“人头人次比”指标

林枫谈起镇江医改,毫不掩饰“教训比经验多得多”。

1995年至今,镇江医保支付改革经历过六次重大调整,期间,医保、医院与患者之间的博弈不断。1995年,先将“按项目付费”转为“按服务单元付费”的支付方式,当年起效,医疗业务收入只增长2.88%。但是第二年就出现新的问题,医院开始普遍采取“分解处方、重复挂号、分解住院”等增加工作量的办法来增加医保收入,1996-1997年之间,医保控费再度失效。

随后,镇江在1998年施行医保总额控制。这一方法对控费有刚性作用,但医院年初怕总控指标用不完,出现大处方、大检查;年底又担心总额超标,开小处方和推诿病人的现象非常严重,医患矛盾异常激烈。2001年,针对单一支付方式的弊端,镇江又引入了弹性结算的概念,年底有“多做多补”的调整。然而,医院又开始采取分解工作量的办法,争取更多结算资金。

“2004年以后,大家就引入‘按人头付费’的概念,简单来说就是如果‘就诊人头’没有增加,则‘就诊人次’增加即为无效工作量,医保不予支付”,林枫说明。

“就诊人头”,是林枫在专访中尤其强调的对于医保支付制度的核心抓手。到2013年,镇江的医保支付模式,基本稳定在总额预算下的以“就诊人头”为核心的复合式结算办法。

八点健闻:镇江医保支付改革的核心突破是什么?

林枫:现在中国大量建医院,大量培养专科医生,这是很可怕的。医疗领域的特征,是供方决定需方,中国的医疗费用还要飞速上涨。所以,镇江实施“按人头付费”。只要就诊人头不增加,那么就诊次数、住院次数的增加,就被视为医院的无效工作量。

镇江20多年来走过的路其实有深刻的教训。在中国,患者可自由选择就医,所以中国是“需方自主就医模式下的按人头付费机制”。在这个前提下,大家找寻到了“人头人次比”这个概念与指标。

什么是“人头人次比”?让大家来看医疗行为:如果医院要分解处方,则人次就会增加,而人头没有增加。医院里的人头是相对稳定的,但是“人头人次比”是相对变化的。哪些是变量?住院率、就诊次数可以改变,这两个是“医生的手”可以控制的;但“人头”是病人决定的,他们自己来决定是否到这家医院看病。所以,大家把最终支付的依据,先捆绑到来这家医院就诊的病人的“人头”数上,而不是捆绑到由“医生的手”操控的住院率和就诊次数上,这就是“按人头付费”的实质性基础。

在上述基础上,大家根据医院的历史数据得出了“人头人次比”的合理范围,这是相对稳定的。如果这个比例发生了波动,说明你这家医院的医疗行为有变化,说明分解处方了,轻症病人入院了,反复入院了等等。对于超出合理“人头人次比”范围的诊疗行为,医保拒付就可以了。

整体而言,医保控费的抓手就是两个:一是出台医保药品目录,一是制定诊疗规范。医保工作的核心,就是通过支付制度设计,令供方不必要的医疗行为无法得到支付。

八点健闻:DRGs能解决诊疗规范问题吗?

林枫:其实DRGs和按病种付费,笼统而言,二者都是一个方向。现代信息化发展至今,按病种付费要更优于DRGs付费。这是因为,按病种是一种客观分类,而按DRGs则是一种人为的分组,客观分类要优于主观分类。按病种来分类,该按什么治疗就是什么治疗,这更有利于客观化的支付标准的建立。

所以,我一直反对把DRGs奉若神明,而应该是将底层数据全部做好标准化。大数据时代,按病种付费更好操作。我一直倡导按病种付费的支付改革,但我还强调,按病种付费,一定要与“按人头付费”的前提相结合,缺一不可。想靠某一项制度解决所有问题不太可能,必须要多种制度组合实施。我认为的有效的控费机制,应该是总额预算下的住院按病种、门诊按人头点数法付费。

由此,医院尽量做医保付钱的诊疗,尽量不做医保不付钱的诊疗。在什么办法下,医院最难做出不利于患者的选择,那这个方法就是比较合理的办法。

八点健闻:今年“两会”期间,取消医保个人帐户的呼声很高,你怎么看?

林枫:我不认同取消个人账户。医保控费,供方有责任,需方也同样有责任。让二者共同承担责任的机制,才是真正创新的机制。

个人账户就是一个责任机制。中国医保的低费用端用个人账户支付,这是有历史渊源的,如果一下子取消,群众会受不了。然而,既然是医保基金,就应该在群众有一定支付困难的时候(也即出现了个人支付的风险),再相应释放一些资金来帮助他。这正是医疗保险的实质——保险是解决风险的,在没有风险的时候,理应由个人承担。

镇江一直是按个人的收入来定医保起付线的。个人收入高,起付线就高,这是纵向公平理论。在低费用端,应该加强个人的责任,让个人支付,因为这是“人祸”。在高费用端,应该启用统筹资金,因为那是“天灾”,并非个人有意为之。

镇江早在2008年起就已探索个人帐户活化的做法,拿出个人帐户的0.3%,作为职工自费的补充医保,住院时用目录外药物也可报销40%。这比近年来深圳、上海等地用个人帐户购买重疾险、补充险的做法早了很多年。

用个人账户购买补充医疗保险,提高医疗费用的综合报销比例是最好的选择。

统一领导,三医联动,是医改成功的唯一出路

在“两江医改”推进一段时间之后,镇江很快发现,医保支付制度改到一定程度后,医疗供应的价格已不能再降,医院成本控制的难度也越来越大。

林枫发现,由合适的机构、合适的人,以合适的方式提供医疗服务,也是医保控费的一个关键点。“由社区提供更多的基本医疗服务,是降低费用、提高效率的好办法”。

由此,自2006年开始,镇江将医改重点转移到社区发展,并要求社区管理慢病,并出台了一系列政策,例如将统筹基金报销比例在社区提高到90%,而三甲医院的门诊报销比例则被大幅降到50%。这个差距,至今还是全国最大的。同年,镇江社区全面实行药品零差率政策,目的之一也是为了把慢病患者留在社区。同时,在慢病的医保费用支出上,将70%的费用留在了社区,旨在向社区治疗慢病倾斜;另30%留给了大医院,以便为慢病患者预留调整诊疗和用药的空间。

2014年12月,习大大总书记到镇江考察,指出“没有全民健康,就没有全面小康”。当时在场的林枫对总书记的另一句话也印象深刻:“医疗卫生公共服务的均等化就尤为紧迫了”。这表明,当前基层的公共卫生服务做的不好,医疗资源下沉得还不够。

八点健闻:镇江的社区医改,近年来有什么进展?

林枫:2006年时大家简单推动慢病进社区,到2010年大家开始做全科医生签约服务试点,2011年就全覆盖了。“健康守门人”制度从粗放到精细,是一步步往前推,自然发展出来的。

卫生部在2006年提出了社区卫生收支两条线的改革方案,镇江也是试点之一。但那一年,大家以不一样的方式,加快了社区改革。

收支两条线是一种财务管理制度,像是全额包养了基层卫生工作人员。后来镇江稍微变了一下,核定收入,核定支出,财政补足,在这个基础上,加了“结余留用”,然后以相应的薪酬制度改革调动医务人员的积极性。这样就维持了基层的服务能力,基层的积极性总体还不错,没有出现推诿病人的情况。

八点健闻:镇江大医院的改革有什么变化?

林枫:镇江的改革,大家从来不提做大医院。大家三甲医院的收入只有周围城市的二分之一,但是健康产出并不比别的城市差。所以,当一个城市的医院收入和医生收入飞速增长的时候,一定要警惕钱从什么地方来。特别是在一个贫穷的地区,医院和医生的收入飞涨是很可怕的。

所以,2007年镇江向时任卫生部陈竺部长提出要进一步做新医改试点,但大家提出的是综合改革,而不仅是做公立医院改革,因为这是整个健康服务体系的改革,不能割裂。

八点健闻:什么是“体系的改革”?

林枫:医改是一个铁三角的关系,需方、保方与供方形成了三种关系,即筹资机制、付费机制以及服务机制。说白点,就是联动改革的问题,单纯任何一方都很难有效运转。再说的白一点,就是要统一领导,分工协作,三医联动。

在镇江医改历史上,只要是统一领导下,改革就走得快、走得好,否则就会耽搁。 镇江医改一直是由一个副市长分管,医改办的三个成员单位——财政、人社和卫生,是最核心的三个部门,三个副局长是“铁三角”。所有的问题,这三个部门达成共识就没有问题。

一件事相对集中到一个主体上去做,一定是最好的,但是很难做到。所有的政策一定要协同。比如三明,综合改革是必由之路。无论是医保切入还是卫生切入,没有什么特殊的地方,归根到底要三医联动,综合改革。

药改的关键不是药价,而是透明度

谈医改,无法回避药改。国家医保局成立以来,“4+7”带量采购对医药、医疗的云顶国际登录官网重塑将是深远而持久的。镇江当年的医改同样绕不开药改这一关。林枫认为,市场上都把药改的关注点放在“药价”上,而忽略了背后最关键的因素。

八点健闻:药改的核心如果不是药价,那是什么?

林枫:药品改革的实质,是通过付费制度的设计,杜绝不必要的医疗行为。注意力全部集中在价格上是有问题的。中国药改历史上曾有过200多次降价,但最终也没有把药价降下来。

药品定价的方法应该是在市场中去发现价格。90年代我在县里当卫生局长的时候,刚刚放开药品市场,同一个地区买回来同样品种的药,价格五花八门,我就调取了20多个品种的药品的价格,把这张表格发给所有院长们看,只开了十多分钟的会。如果买的药比别人贵,这个院长要么是笨蛋,要么就是混蛋。会后,全县的药价就一样了。

其实关键就是增加透明度。市场上的白菜是五毛钱,傻瓜才会去买一块钱的白菜。如果全国所有药品价格都能联网公开,甚至把价格印在药盒上,哪个院长敢买比别人贵的药呢?

当年,市场上的药品有四个价格:发改委的最高限价,医保的最高支付限价,卫生部门的最低中标价和医院的最低进货价,这很正常。只要提高价格透明度,这四个价格最后一定会接近。最高限价应该在市场上去发现价格,而不只是自己在那里努力定价。所以,关键是透明度的问题。

八点健闻:镇江当时是怎么做集中采购的?

林枫:2006年,镇江卫计委做基层医疗招标采购,有的价格下不来,因为规模不够,基层的配供成本又高。为此,大家首先制定了一个政策,建立黑名单,谁招标后不供药就走人;其次是建立联合配供制度;第三是医院跟标制度,医院什么价,医保就跟标。三管齐下,解决了这个问题。

在镇江,是由医保结算中心将所有医疗机构的需求汇总,集中打包到平台上招标采购。医保结算中心只是一个帮助的组织,而不是采购主体,也不是采购平台。

八点健闻:所以,你认为镇江采购的主体不是医保,而是各家医疗机构?

林枫:要发挥最高限价、目录谈判价、医保支付价、医院自主议价,发挥所有这些主体的参与积极性,才能把价格降下来。如果医院可以议价,但是最后价格要告诉采购平台,差价又要全部让利给群众,那么医院还有动力参与招标采购吗?所以,招标采购的主体应该是医疗机构。但是抗癌药等生产厂商的垄断药品,应该使用全国统一市场来砍价。

采购一般分为三类,一类是大宗货,应该是网络采购价格最低;第二类是单个供应商,那肯定是国家采购价格最低,毫无疑问没有一个地方上能谈得下来;还有一种是个性化很强的小众药品,也是需要通过议价才能解决。

八点健闻:你特别在意药改中医院积极性的问题,那么你是怎么看药品零差率政策的?

林枫:对于药品零差率,我写过一篇文章:单纯的零差率政策是一个消极的政策,是有害处的。只有在财政补偿机制、医院绩效管理和医保补偿机制合理的前提下,在杜绝医生不合理用药的行为的前提下,零差率才是真正能降低费用的积极政策。

药品零差率会导致对价格敏感的下降,那么在有医保的基础上,患者有需求,医生就会选择多开药,而此时医院没有利润,医生和患者都想多开,院长就没有动力去阻止。所以,最后药品的总量和费用还是会上升。但如果同时绩效工资改革了,医保支付制度改革了,医院补偿机制改革了,那么结果才会不一样,才会有可能导向医院、医生选择性价比高的药品。

药品领域问题的关键,是要斩断医生“不是因为患者治疗需要去开取更多药品”这个利益链,而不是要斩断医院获得医药正常利润的利益链。三明医改、镇江医改,这些医改取得效果,都是因为卫生、医保、医院、院长、医生后来成为了“一致行动人”,这本质上是综合性的系统改革。

从联动机制看,我非常支撑医院的劳务价格继续上涨,劳务费用涨到占医疗费用的60-70%。价格理论上有一个“价格交叉补贴”的原理,也即劳务价格如果不能弥补劳务支出的话,是一定会通过其它渠道的加价来补偿这个成本。这里的其它渠道无非是两个,一个是检查和检验,一个就是药品。现在,如果把药品的补偿渠道斩断了,那么各地的检查、检验费用一定会上涨。

倘若在检查、检验领域也实施零差价,那么医院就彻底找不到补偿渠道了,那么就只有两条路:一是将劳务价格上涨,一是干脆就亏损,让国家来补偿医院的费用,但后者会存在效率问题。所以,最好的办法还是提升劳务价格。

对于医改,大家有很多手段可用,但多年的实践表明,单个的政策和手段不管多么风光一时,最终是起不到大作用的,有些完全无用。所以要强调系统改革,统筹改革,综合改革。

来源:八点健闻(HealthInsight)   编辑:季敏华

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